Алгоритм хирургической тактики в условиях застарелого вывиха головки бедренной кости у собак.
Самошкин И.Б., Слесаренко Н.А.
 
Центр травматологии животных
ГБУ «Мосветобъединение»
ФГОУ ВПО Московская государственная академия ветеринарной медицины и прикладной биотехнологии им. К.И. Скрябина
 
 
Выяснение клинико-морфологических закономерностей этиопатогенеза посттравматической патологии тазобедренного сустава у собак и разработка на этой основе рациональных методов ее коррекции – одна из фундаментальных проблем современной ветеринарной хирургии, артралгии и морфологии. Особую актуальность ее решение приобретает в связи с прогрессированием частоты возникновения артропатий тазобедренного сочленения, что обусловливает утрату его функциональной пригодности и конечности в целом.
В литературе последних лет приводятся данные о новых методах реконструктивно-восстановительных операций при патологических состояниях art. coxae.
Однако, несмотря на успехи в разработке методических подходов к хирургическому лечению патологических состояний тазобедренного сустава, в настоящее время не проведен анализ факторов риска в развитии артропатий, не отображены морфофункциональные основы патологического процесса сустава в целом, а также остео- и хондропатий головки бедренной кости. Требует дальнейшего изучения вопрос о репаративных преобразованиях костной ткани, хрящевого покрытия сустава при оперативном вмешательстве и использовании различных имплантатов. Представляют интерес адаптивные перестройки, возникающие в интра- и параартикулярных тканях в условиях нормы и при артропатиях различного генеза, имеющие принципиально важное значение для ветеринарной травматологии, ортопедии и оперативной хирургии.
 
Общая характеристика материала.
 
Данный раздел основан на анализе оперативного лечения 140 собак, поступивших в клинику по поводу застарелого посттравматического вывиха тазобедренного сустава.
Всего у 140 пациентов было выполнено 143 реконструктивно-восстановительных операций. Общие цифры операций превышают количество оперированных животных в связи с тем, что в трёх наблюдениях имела место двусторонняя тазобедренная артропатия.
 
Клинико-рентгенографическая характеристика пациентов с застарелыми посттравматическими вывихами тазобедренных суставов.
 
При клиническом обследовании больных животных, как правило, отмечали хромоту висячей или опирающейся конечности разной степени, выраженную артралгию, а также резкое ограничение объема активных движений в суставе.
Основным симптомом травматического вывиха является дефигурация области поврежденного сустава. Каждому вывиху соответствует определенное положение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. При этом характерное положение принимает и сама тазовая конечность.
При подвздошном вывихе бедра (luxatio femoris iliaca) определяли смещение большого вертела, значительное укорочение и наружную ротацию конечности. Ягодичная область на стороне вывиха приобретала большую округлость.
При надацетабулярном вывихе (luxatio femoris supraacetabularis) также имеет место существенное укорочение конечности, находящейся при этом в состоянии аддукции и умеренной внутренней ротации.
Для седалищного вывиха (luxatio femoris ischiadica) характерна резкая деформация конечности, коррелирующая с гиперфлексией коленного сустава, находящегося, как правило, несколько выше уровня тазобедренного сочленения. У значительного количества пациентов наблюдаются неврологические нарушения.
При запирательном (luxatio femoris obturatoria) и лонном (luxatio femoris pubica) вывихах обычно имеет место гиперэкстензия коленного и скакательного суставов, больная конечность удлинена, выведена вперед или максимально отведена назад.
При вывихах обоих тазобедренных суставов выражена обездвиженность, пациент лежит при этом с широко расставленными тазовыми конечностями.
Уместно отметить, что при всяком вывихе, как бы ни ясна была его диагностика, требуется рентгенографическое исследование для выяснения характера и степени нарушений суставных соотношений. При этом рентгенографию необходимо проводить по возможности в двух проекциях, что позволяет объективно судить о локализации головки и степени ее смещения относительно суставной впадины.
 
Тотальная артропластика тазобедренного сочленения включает в себя 4 этапа хирургического вмешательства на тазобедренном суставе.
 
На первом этапе по наружной поверхности бедра делаем разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-7см, огибающий trochanter major. Рассекали fascia lata. Тупым и острым способом разъединяем вдоль волокон глубжележащие слои мышц (m. glutaeus superficialis, m. glutaeus medius, m. glutaeus profundus и m. piriformis), осуществляя тщательный гемостаз с помощью электрокоагулятора. Затем рассекаем капсулу сустава (если она сохранена). Проводим  пилу Джигли под большой вертел, опоясывая шейку бедра, производим резекцию головки. С этой целью можно также использовать долото. Обязательным условием этого этапа реконструктивно-восстановительной операции является обработка культи шейки бедра рашпилем.
На втором этапе иссекали мягко тканные наросты на суставной впадине и проводили шаровидной фрезой или кюреткой артроксезис, создавая тем самым «крышу» для проксимального эпифиза.
Третий этап – имплантация искусственной связки тазобедренного сустава. Для этой цели применяем лавсановую ленту или (во избежание осложнений) кетгут № 1, три нити которого сплетали в косичку и фиксировали трансоссально к большому вертелу и верхнему своду вертлужной впадины через предварительно просверленные в кости каналы. Имплантированной связке придаем оптимально физиологическое натяжение, которое контролируем абдукционно-аддукционными, флексорно-экстензорными, а также ротационными движениями конечности.
Четвертым, заключительным, этапом является миопластика капсулы сустава. На капсулу и прилегающие к суставу мышцы накладываем кисетный шов, стягивая его в области культи шейки бедра. Операционную рану зашиваем послойно наглухо.
Продолжительность операции составляет в среднем 100±10 минут. Все пациенты удовлетворительно переносят операцию тотальной артропластики.
Пробуждение от наркоза отмечали спустя 1,5-2 часа после окончания операции. В течение суток животные пребывают в состоянии малой подвижности, отказываясь принимать пищу и воду. На вторые сутки в подавляющем большинстве случаев аппетит был восстановлен, пациенты начинали приступать на оперированную конечность, постепенно увеличивая на нее нагрузку. Постоперационный отек спадал на 6-9 сутки. Заживление швов первичным натяжением. Через 1 месяц после оперативного вмешательства у всех пациентов имело место частичное ограничение амплитуды движений в оперированном суставе, была выражена гипотрофия мягких тканей бедра. Сосудистые и неврологические нарушения отсутствовали, кроме пациентов, у которых оперативное вмешательство было проведено по поводу застарелого седалищного вывиха. Локализация головки в непосредственной близости к n. ischiadicus способствует его постоянной травматизации и провоцирует вовлечение в рубцово-спаечный процесс. Вне всякого сомнения, неврологические нарушения в этой группе пациентов, проявившиеся в параличе малоберцового нерва, явились следствием вышеуказанной причины. Этим животным в пост операционном периоде был назначен курс инъекций прозерина и витаминов группы В. Восстановление иннервации конечности отмечали по истечении 3-х месяцев с момента операции.
Резкое улучшение общего состояния в ближайший пост операционный период регистрировали у пациента, в анамнезе которого имел место деформирующий правосторонний коксартроз, асептический некроз головки и шейки бедра, выраженная туго подвижность тазобедренного сустава. Клинически постоянная артралгия, сильная болезненность при умеренной пальпации, амплитуда движений резко ограничена. Результаты проведенной артропластики выявили дефигурацию головки с тотальным истончением хрящевого покрытия вплоть до обнажения субхондральной кости. По поверхности сочленения прослеживались микро- и макро дефекты хряща головки и вертлужной впадины в виде узур, трещин и разволокнений. По периферии головки, а также в параацетабулярной области регистрировали остеофитозные разрастания.
Постоперационный период протекал без осложнений. На третьи сутки после операции пациент начал включать больную конечность в нагрузку. Заживление швов первичным натяжением. Через 1,5 месяца усиленного реабилитационного периода объем движений в оперированном суставе был полностью восстановлен. Через 3 месяца после артропластики каких-либо признаков хромоты, а также сосудистых и неврологических нарушений не отмечали. Во всех остальных случаях полное восстановление функциональной пригодности оперированной конечности наблюдали в сроки 1,5-2 месяца после оперативного вмешательства. Суставы с артропластикой, а также дистальных отделов больной конечности находились в функционально физиологическом положении. Какие-либо сосудистые, неврологические нарушения, а также косметические дефекты, связанные с операцией, отсутствовали.
Рентгенологически на этапных рентгенограммах большой вертел и культя шейки проецировались напротив суставной впадины. Признаков их асептического некроза и остеопороза не отмечали.
 
Клиническая оценка состояния оперированной конечности.
 
Осматривая больных животных в после операционном периоде клинически и оценивая состояние оперированной конечности, мы принимали во внимание степень восстановления ее оси, функциональную установку и амплитуду движений в оперированном суставе и суставах дистальных отделов больной конечности, целость и трофику мягких тканей, анатомическое укорочение, а также сосудистые и неврологические нарушения оперированной конечности, инфекционные осложнения после проведенного оперативного вмешательства, косметические дефекты, обусловленные лечением, функциональную пригодность оперированного сустава и конечности в целом.
Наблюдение над животными показало, что все они удовлетворительно переносят операцию тотальной артропластики. Пробуждение от наркоза у собак начиналось через 1,5–3 часа после операции. Пить воду начинают в первые сутки, принимать пищу на 2-3 сутки после оперативного вмешательства. В течение первых суток общее состояние было удовлетворительным, животные большую часть времени спали. Приступать на оперированную конечность начинают на 2–3 сутки после операции, постепенно включая ее в стато-локомоторный акт. Показатели температуры, пульса и дыхания у всех животных нормализуются на 5–7 сутки, послеоперационный отек спадает, как правило, на 6–8 день.
У всех животных видимого воспаления в пределах кожи, подкожной клетчатки или костной ткани не наблюдали. Операционные раны зажили первичным натяжением без косметических дефектов. К моменту снятия швов через 2 недели после операции у всех оперированных пациентов тазобедренные суставы, а также суставы дистальных отделов больной конечности были установлены в функционально физиологическом положении. При осмотре атрофии мягких тканей оперированной области не обнаружено, сосудистых и неврологических нарушений не выявлено, косметические дефекты, обусловленные оперативным вмешательством, отсутствуют. Отмечена анатомическая непрерывность мягких тканей в области артропластики. Во время исследования амплитуды движений тазобедренного сустава в крайних положениях у всех собак отмечали выраженный болевой синдром.
Через 1 месяц после тотальной артропластики у всех подопытных собак тазобедренные суставы и суставы дистальных отделов оперированной конечности были установлены в функционально физиологическом положении, какие-либо ограничения объема движений оперированного сустава не наблюдали. У всех оперированных животных имела место сильная хромота типа опирающейся конечности, сосудистые и неврологические нарушения в области оперативного вмешательства отсутствовали. При клиническом исследовании животных с артропластикой установлено наличие гипотрофии мягких тканей оперированной конечности. Полное восстановление ее функциональной пригодности отмечали в сроки 1,5–3 месяца после оперативного вмешательства. По истечении этого периода реабилитации все оперированные собаки свободно вставали на тазовые конечности, прыгали и передвигались без каких-либо признаков хромоты. Сосудисто-неврологические нарушения, косметические дефекты и явления атрофии мягких тканей оперированной конечности отсутствовали. У всех пациентов с артропластикой отмечали полный объем движений в суставах.
 
Заключение
 
Проблема устранения нестабильности тазобедренного сустава вследствие различных дегенеративно-дистрофических процессов остается, несмотря на предложенные многочисленные методы, актуальной и по настоящее время. Биологический подход и стремление восстановить тазобедренный сустав и его элементы позволили глубже проникнуть в тайну патологического процесса.
В этой связи, метод тотальной артропластики способствует купированию очага поражения и коррекции анатомических составляющих оперируемой области.
Обобщая представленные данные, касающиеся результатов проведения реконструктивно-восстановительной операции на тазобедренном суставе, можно отметить, что в течение 5-6 недель после артропластики происходит фактически полное восстановление прочностных характеристик тазобедренного сочленения.
Литература:
 
1.       Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. - Таллин: Валгус, 1984.- 344 с.
2.       Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов / Шумада И.В., Суслова О.Я., Стецула В.И. и др. - Киев: Здоровья, 1990.- 196 с
3.       Ежов Ю.И. Корригирующие остеотомии бедренной кости при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава II-III ст. // Хирургич. способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов.- 1990.- С. 3-6.
4.       Изучение нового способа артропластики по типу «сустав качения» в эксперименте / Марков Ю.А., Кавешников А.И., Беленький В.Е., Федоров В.Н. // Клиническая и биомеханическая оценка результатов.- Саратов, 1990.- С. 10-16.
5.       Митин В.Н. Оперативные методы лечения вывихов тазобедренного сустава у мелких животных: Автореф. дис... канд. вет. наук.- М., 1984.- 16 с.
6.       Самошкин И.Б. Тотальная артропластика в условиях дисплазии у собак // Актуальные проблемы вет.: Материалы междунар. конференции.- Барнаул, 1995.- С. 177-178.
7.       Самошкин И.Б. Клинико-статистическая оценка результатов артропластики при дисплазии у собак // Ветеринария. 1995.- №8.- с.48-50.
8.       Самошкин И.Б. Тотальная артропластика тазобедренных суставов у собак при дисплазии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 1996.-№2.- с.55-56.
9.       Самошкин И.Б. Биомеханическая характеристика тазобедренного сустава у собак после тотальной артропластики // Морфология: Тез. докл. III Конгр. Междунар. Ассоц. морфологов.- С.-Петербург, 1996.- т. 109,  №2.- С. 88.
10.    Самошкин И.Б. Биомеханическое обоснование тотальной артропластики тазобедренного сустава у собак. // Науч. аспекты профилактики и терапии болезней с.-х. животных: Материалы науч. конф., посвященной 70- летию ф-та вет. мед. Воронеж. гос. аграр. Ун-та им. К.Д.Глинки: - Воронеж, 1996. – ч. I.- С.25-26.
11.    Самошкин И.Б. Реконструктивно-восстановительные операции в условиях дисплазии у собак, // Науч. аспекты профилактики и терапии болезней с.-х. животных: Материалы науч. конф., посвященной 70- летию ф-та вет. мед. Воронеж. гос. аграр. Ун-та им. К.Д.Глинки: - Воронеж, 1996. – ч. I.- С.26.
12.    Самошкин И.Б. Биомеханическое обоснование тотальной артропластики тазобедренного сустава у собак // Вестн. проблем биологии и медицины.- 1997.- №2.- С.83-88.
13.    Самошкин И.Б. Алгоритм хирургической тактики при артропатиях различного генеза// Тез. докл.: Науч.- практич. конф. Настоящее и будущее костной патологии:- М., 1997.- С.124-125.
14.    Самошкин И.Б., Слесаренко Н.А. Способ оперативного лечения дисплазии тазобедренного сустава у собак: Патент №2043089. Патентообладатель: Моск. госуд-я акад. вет. мед. и биотехнологии имени К.И.Скрябина.- Зарегистрирован в Гос. реестре изобретений 10 сентября 1995г.
15.    Baer W.S. Artroplasty with the aid of an animal membrane // Amer. J. Orthop. Surg.- 1918.- V. 16.- P. 1-7.
16.    Bowen J.M., Lewis R.E., Kneller S.K. Progression of hip dysplasia in German Shepherd dog after unilateral pectineal myotomy // J. Am. vet. med. Ass.- 1972.- V. 161.- N 8.- P. 899-904.
17.    Charnley J. Arthroplasty of the hip. A new operation // Lancet.- 1961.- V. 1.- P. 1129.
18.    Chwilczynski M. Resektion der Femurkopfes als Behandlungs — mentod einigen Krankheiten des Huftgelenk Eeim Hund // Bericht Tierkrankheiten R¢onferenz. Leipzig.- 1975.- S. 101-103.
19.    Denny H.R. Pelvic osteotomy in the dog // Vet. annual.- 1987.- P. 214-220.
20.    Hohn R.B. Pelvic osteotomy // Proc. Am. Anim. Hosp. Assoc.- 1982.- P. 302.
21.    Leichti R. Hip arthrodesis and associated problems.- Berlin, Heldelberg, New York: Springer-Verlag, 1978.- 269 p.
22.    Murphy J.B. Ankylosis-arthroplasty. Clinical and experimental // J.A.M.A.- May 20, 1905.- V.44.-P.1573.
23.    Paatsama S., Rissanen P., Rokkanen P. Skin arthroplasty of the hip joint in the dog // Bull. Soc. Sci. Vet. Lyon.- 1965.- V. 67.- P. 561-563.
24.    Paatsama S., Rissanen P., Rokkanen P. I Some aspects of hip dysplasia and coxa plana in dogs. II Arthroplasty of the dysplastic canine hip joint: an experimental study with special reference to histochemistry and oxytetracycline bone labelling // J. Small Animal Pract.- 1966.- V. 7.- P. 477-481; 483-488
25.    Smith-Petersen M.N. Evolution of mold artroplasty // J. Bone Joint Surg.- 1948.- V. 30 B.- P. 59.
26.Walker T.L., Prieur W.D. Intertrochanteric Femoral Osteotomy // Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal) .- 1987.- V. 2, № 2.- (May).- P. 117-130. Wallace L.J. Pectineus tendon surgery for the management of canine hip dysplasia // Veterinary Clinics North America, Small Animal Practice.- 1992.- V. 22, № 3.- P. 607-621; 18 ref.